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苯的氨基和硝基化合物的中毒表现诊断治疗及预防措施

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1-血液损害 (1) 高铁血红蛋白形成:在正常生理情况下,红细胞内血红蛋白(Hb)中的铁 离子呈亚铁(Fe2+)状态,能与氧结合或分离。当Hb中的Fe2+被氧化成高铁 (Fe3+)时,即形成高铁血红蛋白(MetHb),这种Hb不能与氧结合。Hb中4个 Fe2+只要有一个被氧化成Fe3+,则不仅影响其本身,而且还可影响其他的Fe2+与02 的结合或分离。 正常生理条件下,体内只有少量高铁血红蛋白(MetHb),约占血红蛋白总量的0.5%?2%。红细胞内有可使高铁血红蛋白还原的酶还原系统和非酶还原系统。酶还 原系统包括:①还原型辅酶I (NADH)-高铁血红蛋白还原酶系统,该系统是生理情 况下使少量高铁血红蛋白还原的主要途径;②还原型辅酶II (NADPH)-高铁血红蛋 白还原酶系统,该系统仅在中毒解毒过程中,在外来电子传递物(如美蓝)存在时才 发挥作用,在解毒时具有重要意义。非酶还原系统包括还原型谷胱甘肽(GSH)和 维生素C等。高铁血红蛋白大量生成,超过了生理还原能力,则可发生高铁血红蛋 白血症,并出现化学性发绀等。 高铁血红蛋白的形成剂可分为直接和间接作用两类。前者有亚硝酸盐、苯肼、硝 酸甘油、苯醌等,而大多数苯的氨基硝基化合物属间接作用类,该类化合物经体内代 谢后产生的苯基羟胺(苯胲)和苯醌亚胺这两种物质为强氧化剂,具有很强的形成高 铁血红蛋白的能力。此外,也有些苯的氨基硝基化合物不形成高铁血红蛋白,如二硝 基酚、联苯胺等。 苯的氨基硝基类化合物种类较多,其致高铁血红蛋白的能力也强弱不等。有报 道,下述化合物高铁血红蛋白的形成能力强弱依序为:对硝基苯>间位二硝基苯>苯 胺>邻位二硝基苯>硝基苯。 (2) 硫血红蛋白形成:若血红蛋白中含一个或以上的硫原子,即为硫血红蛋白。 正常情况下约占0?2%。苯的氨基硝基类化合物大量吸收也可致血中硫血红蛋白升 高。据报道,硫血红蛋白含量>0.5g%时即可出现发绀。一般认为,可致高铁血红 蛋白形成者,多可致硫血红蛋白形成,但形成能力低得多,故较少见。硫血红蛋白的 形成不可逆,故因其引起的发绀症状可持续数月之久(红细胞寿命多为120天)。 (3) 溶血作用:苯的氨基硝基化合物或经生物转化产生的中间产物,如苯基羟胺 等可引起高铁血红蛋白血症,机体可能因此消耗大量的还原性物质(包括GSH、 NADPH等),后者为清除红细胞内氧化性产物和维持红细胞膜正常功能所必需,故 此类化合物可导致红细胞破裂,产生溶血。溶血作用虽与高铁血红蛋白的形成密切相 关,但溶血程度与之并不呈平行关系。有先天性葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G~6-PD)缺 陷者,更容易引起溶血。此类化合物形成的红细胞珠蛋白变性,致使红细胞膜脆性增 加和功能变化等,也可能是其引起溶血的机制之一*。 (4) 形成变性珠蛋白小体:又名赫恩氏小体(Heinz body)。苯的氨基硝基化合 物在体内经代谢转化产生的中间代谢物可直接作用于珠蛋白分子中的巯基(-SH), 使珠蛋白变性。初期仅2个巯基被结合变性,其变性是可逆的;到后期,4个巯基均 与毒物结合,变性的珠蛋白则常沉积在红细胞内。赫恩氏小体呈圆形,或椭圆形,直 径0.3?2^m,具有折光性,多为1?2个,位于细胞边缘或附着于红细胞膜上。赫恩 氏小体的形成略迟于高铁血红蛋白,中毒后约2?4天可达高峰,1?2周左右才消 失。但高铁血红蛋白形成和消失的速度、溶血作用的轻重等与赫恩氏小体的形成和消 失均不相平行。 (5)贫血:长期较高浓度的接触可能致贫血(如2,4,6-三硝基甲苯等),出现 点彩红细胞、网织红细胞增多,骨髓象显示增生不良,呈进行性发展,甚至出现再生 障碍性贫血。 2. 肝肾损害某些苯的氨基硝基化合物可直接损害肝细胞,引起中毒性肝病, 以硝基化合物所致肝脏损害较为常见,如三硝基甲苯、硝基苯、二硝基苯及2-甲基 苯胺、4-硝基苯胺等。肝脏病理改变主要为肝实质改变,早期出现脂肪变性,晚期可 发展为肝硬化。严重的可发生急性、亚急性黄色肝萎缩。某些苯的氨基和硝基化合物 本身及其代谢产物可直接作用于肾脏,引起肾实质性损害,出现肾小球及肾小管上皮 细胞发生变性、坏死。中毒性肝损害或肾损害亦可由于大量红细胞破坏,血红蛋白及 其分解产物沉积于肝脏或肾脏,而引起继发性或肾损害,此种损害一般恢复较快。 3. 神经系统损害该类化合物多易溶于脂肪,进入机体后易与含大量类脂质的 神经细胞发生作用,引起神经系统的损害。重度中毒患者可有神经细胞脂肪变性,视 神经区可受损害,发生视神经炎、视神经周围炎等。 4. 皮肤损害和致敏作用有些化合物对皮肤有强烈的刺激作用和致敏作用,一 般在接触后数日至数‘周后发病,脱离接触并进行适当治疗后多可痊愈。个别过敏体质 者,接触对苯二胺和二硝基氯苯后,还可发生支气管哮喘,临床表现与一般哮喘 相似。 5. 晶体损害三硝基甲苯、二硝基酚、二硝基邻甲酚可引起眼晶状体混浊,最 后发展为白内障。 6. 致癌作用目前此类化合物中已公认能引起职业性膀胱癌的毒物为4-氨基联 苯、联苯胺和(3-萘胺等。 【诊断】 我国现行职业性苯的氨基和硝基化合物急性中毒诊断标准:GBZ30-2002我国目前尚无统一的职业性苯的氨基和硝基化合物慢性中毒诊断标准。 【中毒的处理】 1.急性中毒的处理 (1) 应立即将中毒患者撤离中毒现场,脱去污染的衣服、鞋、袜。皮肤污染者可 用5%醋酸溶液清洗皮肤,再用大量肥皂水或清水冲洗;眼部受污染,可用大量生理 盐水冲洗。 (2) 注意维持呼吸、循环功能,可以吸氧,必要时可辅以人工呼吸,给予呼吸中 枢兴奋药及强心、升压药物等。 (3) 高铁血红蛋白血症的处理 1) 5%?10%葡萄糖溶液500ml加维生素C 5. 0g静脉滴注,或50%葡萄糖溶液 80?100ml加维生素C 2. 0g静脉注射。适用于轻度中毒病人。 2) 亚甲蓝(methylene blue,美蓝)的应用:常用1%亚甲兰溶液5?10ml (1? 2mg/kg)加入10%?25%葡萄糖液20ml中静注,1?2小时可重复使用,一般用1? 2次。 亚甲蓝作为还原剂可促进MetHb还原,其作用机制是亚甲蓝能作为中间电子传 递体加快正常红细胞MetHb的酶还原系统的作用速度,促进NADPH还原MetHb (图 2-1-7)。 NADPH 美蓝 Hb(Fe2+) NADP+ 白色美蓝 一^ MeHb(Fe3+) 图2-1-7美蓝解毒机制示意图 亚甲蓝的副作用是注射过快或一次应用剂量过大易出现恶心、呕吐、腹痛,甚至 抽搐、惊厥等。 3) 甲苯胺蓝和硫堇:甲苯胺蓝(toluidine blue)和硫堇(thionine)也可使 MetHb还原,加快还原速度。常用4%甲苯胺蓝溶液10mg/kg,缓慢静脉注射,每 3?4小时一次。0.2%硫堇溶液10ml,静脉注射或肌内注射,每30分钟一次。 4) 10%?25%硫代硫酸钠10?30ml静注。 (4) 溶血性贫血的治疗:可根据病情严重程度采取综合治疗措施。糖皮质激素治 疗为首选方法,一般应大剂量静脉快速给药。可用地塞米松10?20mg或氢化可的松 200?500mg静脉滴注,至少用3?5天。主要是稳定溶酶体,避免红细胞破坏。对 于急性溶血危象及严重贫血者应进行输血。也可给予低分子右旋糖酐250?500ml静 滴;给予5%碳酸氢钠溶液100?250ml,使尿液碱化,防止Hb在肾小管内沉积;严 重者可采用置换血浆疗法和血液净化疗法。 (5) 中毒性肝损害的处理:除给予高糖、高蛋白、低脂肪、富维生素饮食外,应 积极采取“护肝”治疗。 (6) 其他:对症和支持治疗,如有高热,可用物理降温法或用人工冬眠药物并加 强护理工作,包括心理护理等。 2.慢性中毒的处理慢性中毒患者应调离岗位,避免进一步的接触,并积极治 疗。治疗主要是对症处理,如有类神经征可给予谷维素、安神补脑液、地西泮(安 定)等。慢性肝病的治疗根据病情可选葡萄糖醛酸内酯O.lg,每日3次;联苯双酯 25mg,每日3次,口服。维生素C 2. 5g加10%葡萄糖液500ml,静脉滴注,每日1次。白内障的治疗目前无特效药物,可用氨肽碘、砒诺辛钠等眼药水滴眼。 【中毒的预防和控制】 1. 改善生产条件,改革工艺流程加强生产操作过程的密闭化、连续化、机械 化及自动化水平。如苯胺生产用抽气泵加料代替手工操作,以免工人直接接触。以无 毒或低毒物质代替剧毒物,如染化行业中用固相反应法代替使用硝基苯作热载体的液 相反应;用硝基苯加氢法代替还原法生产苯胺等工艺。 2. 重视检修制度,遵守操作规程工厂应定期进行设备检修,防止跑、冒、滴、漏现象发生。在检修过程中应严格遵守各项安全操作规程,同时要做好个人防护,检 修时要戴防毒面具,穿紧袖工作服、长筒胶鞋,戴胶手套等。定期清扫,定期监测。 3. 加强宣传教育,增强个人防护意识开展多种形式的安全健康教育,在车间 内不吸烟,不吃食物,工作前后不饮酒,及时更换工作服、手套,污染毒物的物品不 能随意丢弃,应妥善处理。接触TNT的工人,工作后应用温水彻底淋浴,可用10% 亚硫酸钾肥皂洗浴、洗手,该品遇TNT变为红色,将红色全部洗净,表示皮肤污染 已去除。也可用浸过9:1的酒精、氢氧化钠溶液的棉球擦手,如不出现黄色,则表 示TNT污染已清除。 4. 做好就业前体检和定期体检工作就业前发现血液病、肝病、内分泌紊乱、 心血管疾病、严重皮肤病、红细胞葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、眼晶状体混浊或白 内障患者,不能从事接触此类化合物的工作。每年定期体检一次,体检时,特别注意 肝(包括肝功能)、血液系统及眼晶体的检查。

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